Pendant des années, Marko Malzarkov a travaillé de longues journées comme livreur à Skopje (Macédoine du Nord) tout en jonglant avec les contraintes d’un budget familial limité. Chaque mois, c’était la même rengaine : loyer, factures, courses… et la question récurrente de savoir s’il aurait les moyens de s’acheter ses médicaments.
Le calcul était simple : le montant mensuel qu’il devait débourser pour ses médicaments était trop élevé pour lui.
À seulement 35 ans, Marko souffre d’hypertension artérielle depuis la fin de la vingtaine et, plus récemment, d’hyperlipidémie – un problème, dit-il, qui est fréquent dans sa famille. Son médecin traitant lui recommandait depuis longtemps de nouveaux médicaments pour stabiliser son état, mais ceux-ci n’étaient pas pris en charge par le système national d’assurance maladie, et il n’avait pas les moyens de les payer.
« C’est pour ça que j’ai continué à suivre l’ancien traitement : ça m’a aidé dans une certaine mesure, mais ce n’était pas l’idéal », explique Marko. « Il y avait des jours où ma tension artérielle était instable, et où je me sentais fatigué et déconcentré. »
Mais tout a changé en 2024.
Le gouvernement de la Macédoine du Nord a ajouté plusieurs médicaments essentiels au panier de prestations, y compris de nouveaux traitements pour contrôler la tension artérielle et le taux de lipides.
« Aujourd’hui, je paie encore quelque chose, mais c’est raisonnable. J’en ai les moyens. Et surtout, je prends enfin un traitement qui me convient vraiment. Ça fait toute la différence. »
Un changement de politique fondé sur des données factuelles
Le docteur Akeem Ali, représentant de l’OMS en Macédoine du Nord, explique que les conclusions de l’OMS, publiées en 2021 dans la première analyse exhaustive du pays sur l’accès abordable aux soins de santé, ont joué un rôle déterminant dans l’élaboration de cette réforme. « Un suivi régulier des mesures de protection financière fournit aux pays les données probantes dont ils ont besoin pour agir, comme le montre l’examen des médicaments remboursés effectué en Macédoine du Nord », précise le docteur Ali.
« Nous avons élargi la liste positive des médicaments pour la première fois depuis 10 ans, en y ajoutant 9 désignations génériques couvrant plus de 70 marques enregistrées », explique Sasho Klekovski, directeur de la Caisse d’assurance maladie de Macédoine du Nord. « Le budget alloué à la liste positive a également été augmenté d’environ 5 millions d’euros par an. »
L’analyse menée en Macédoine du Nord a mis en évidence d’importantes lacunes dans la couverture des médicaments en ambulatoire – principale cause des dépenses de santé catastrophiques à la charge des patients – qui touchent de manière disproportionnée les ménages à faible revenu et les personnes âgées. Les personnes exposées à des dépenses de santé catastrophiques peuvent avoir du mal à subvenir à d’autres besoins fondamentaux tels que l’alimentation, le logement et le chauffage.
« Les médicaments restent la principale cause des dépenses catastrophiques à la charge des patients, mais l’ajout de nouveaux médicaments à la liste positive constitue un changement prometteur qui permettra d’alléger les difficultés financières », nous confie Vladimir Dimkovski, auteur principal d’un nouveau rapport intitulé « Can people afford to pay for health care? New evidence on affordable access to health care in North Macedonia 2025 » [Les soins de santé sont-ils abordables ? De nouvelles bases factuelles sur l’accès abordable aux soins de santé en Macédoine du Nord 2025].
Dans leurs cabinets, les professionnels de santé constatent déjà la différence. Selon eux, grâce à la prise en charge d’un plus grand nombre de médicaments essentiels, les patients sont mieux à même de commencer – et de poursuivre – le traitement qui leur a été prescrit.
« Les patients ne suivent pas leur traitement si les médicaments sont inabordables. Ils demandent toujours si un médicament figure sur la liste positive. Élargir encore davantage cette liste permettrait d’améliorer la santé des patients et la qualité des services de soins de santé primaires », indique le docteur Marta Tundzheva, spécialiste en médecine familiale au centre de soins de santé primaires « Dr Kiril Atanasov ».
« L’ajout de nouveaux médicaments à la liste positive nous permet de proposer à nos patients des traitements plus modernes », ajoute le docteur Marija Mihajlova, spécialiste en médecine familiale au centre de soins de santé primaires « Semed ».
Produire de nouvelles données probantes sur l’accès abordable aux soins de santé
Les données relatives à la protection financière en Macédoine du Nord s’inscrivent dans le cadre d’un projet plus large visant à renforcer les politiques de financement de la santé dans les Balkans occidentaux mené par le Bureau de l’OMS à Barcelone pour le financement des systèmes de santé, et financé par la Direction générale de l’élargissement et du voisinage oriental (DG ENEST) de la Commission européenne.
« Ce projet fournit aux responsables politiques les données et les analyses dont ils ont besoin pour progresser vers l’instauration de la couverture sanitaire universelle et garantir que chacun puisse accéder à des soins de santé de qualité sans se retrouver en situation de précarité financière », explique Marco Chiapusio, responsable de programme à la DG ENEST.
Entre 2021 et 2025, le Bureau de l’OMS à Barcelone a généré de nouvelles données probantes sur la protection financière en Albanie, en Bosnie-Herzégovine, en Macédoine du Nord, au Monténégro, en Serbie et au Kosovo* en étroite collaboration avec des experts locaux et internationaux. D’après les données nationales, l’analyse de l’OMS révèle qu’un recours excessif aux paiements directs pour financer les soins de santé entraîne des difficultés financières et des besoins non satisfaits pour de nombreux ménages dans les Balkans occidentaux. Ces difficultés financières sont principalement dues aux dépenses liées aux médicaments en ambulatoire et touchent surtout les personnes à faible revenu et les personnes âgées.
« Ces dernières années, les responsables politiques des Balkans occidentaux ont pris des mesures pour améliorer l’accès à des médicaments ambulatoires à des prix abordables. La Macédoine du Nord en est un bon exemple. Mais il reste encore beaucoup à faire, en particulier pour les personnes à faible revenu », indique le docteur Natasha Azzopardi-Muscat, directrice de la Division des systèmes de santé à l’OMS/Europe.
L’OMS a recensé toute une série de mesures politiques visant à combler les lacunes persistantes en matière de couverture.
- Veiller à ce que l’ensemble des prestations financées par les fonds publics couvre un large éventail de traitements d’un bon rapport coût-efficacité et soit adapté aux besoins de santé de la population ainsi qu’aux recommandations cliniques nationales.
- Améliorer l’efficacité et l’équité dans l’utilisation des médicaments en collaborant avec les professionnels de santé et les pharmacies afin de garantir une prescription et une délivrance appropriées et d’encourager un recours accru aux médicaments génériques ; étendre et faire respecter l’utilisation des Dénominations communes internationales et de la prescription électronique ; rendre obligatoire la substitution par des génériques dans les pharmacies ; renforcer la réglementation afin de limiter l’influence des laboratoires pharmaceutiques sur la prescription et la délivrance ; et rendre les médicaments pris en charge disponibles dans toutes les pharmacies.
- Repenser la politique de participation aux frais afin de réduire autant que possible les obstacles financiers à l’accès aux soins en remplaçant les participations aux frais calculées en pourcentage par des montants fixes peu élevés ; exempter les personnes à faible revenu et les personnes âgées de toute participation aux frais ; introduire un plafond pour toutes les participations aux frais et le lier aux revenus afin qu’il protège davantage les personnes à faible revenu et atténue l’impact sur le budget de la santé ; et utiliser des outils numériques pour automatiser les exonérations et les plafonds et supprimer les obstacles administratifs qui empêchent les personnes d’accéder à leurs droits.
- Modifier le critère d’ouverture des droits aux prestations de la caisse d’assurance maladie en le faisant passer du paiement des cotisations obligatoires d’assurance maladie à la résidence, afin que tous les résidents bénéficient d’une couverture permanente et que le non-paiement des cotisations obligatoires soit traité de la même manière que le non-paiement d’autres impôts (par exemple, en recourant à des amendes, le cas échéant, plutôt qu’en privant les personnes de l’accès aux soins de santé).
- Élargir l’assiette des recettes publiques destinées au système de santé afin de réduire la dépendance vis-à-vis des cotisations liées à l’emploi de sorte que les recettes publiques consacrées à la santé ne diminuent pas à mesure que la population vieillit.
- Soutenir ces efforts en accordant une plus grande priorité à la santé lors de l’affectation du budget de l’État et utiliser tout financement public supplémentaire pour réduire les besoins non satisfaits et les difficultés financières des personnes à faible revenu.
Renforcer les capacités et favoriser le dialogue politique
Tout au long du projet, les conclusions issues de l’analyse nationale et comparative ont été largement mises à profit lors d’événements visant à favoriser l’apprentissage et la collaboration entre les pays, à faciliter le réseautage et à traduire les données probantes en actions concrètes.
Le Bureau de l’OMS à Barcelone a formé une centaine d’experts et de responsables politiques des Balkans occidentaux dans le cadre de 3 éditions du cours annuel de l’OMS à Barcelone sur le financement de la santé pour la couverture sanitaire universelle, d’une édition spéciale de ce cours réservée exclusivement aux Balkans occidentaux, du Forum de l’OMS à Barcelone sur la protection financière et d’un atelier sous-régional sur les paiements directs à Skopje (Macédoine du Nord). Par ailleurs, plus de 200 experts et responsables politiques ont pris part à des rencontres de dialogue politique aux niveaux national ou sous-régional.
En produisant de nouvelles données probantes, en renforçant les capacités et en participant au dialogue politique, le Bureau de l’OMS à Barcelone aide les pouvoirs publics à améliorer concrètement la vie de nombreuses personnes, comme Marko Malzarkov.
À propos des activités de l’OMS/Europe dans le domaine de la protection financière
L’OMS/Europe surveille l’accès abordable aux soins de santé par l’intermédiaire du Bureau de l’OMS à Barcelone pour le financement des systèmes de santé à l’aide d’indicateurs régionaux tenant compte de l’équité. La protection financière est un élément central de la couverture sanitaire universelle et une dimension essentielle de l’évaluation de la performance des systèmes de santé. Elle est un indicateur des objectifs de développement durable, s’inscrit dans le pilier européen des droits sociaux, et est au centre du Deuxième Programme de travail européen 2026-2030, le cadre stratégique de l’OMS/Europe.
Au titre de ce projet, les données relatives à l’accès abordable aux soins de santé en Albanie, en Bosnie-Herzégovine, en Macédoine du Nord, au Monténégro, en Serbie et au Kosovo* sont désormais disponibles sur UHC Watch (une plateforme en ligne qui suit les progrès réalisés en matière d’accès abordable aux soins de santé en Europe et en Asie centrale), ce qui permet de mener des analyses tant au niveau national qu’au niveau comparatif.
Les rapports et UHC Watch ont bénéficié d’une aide financière de l’Union européenne à travers la DG ENEST.
* Toute référence au Kosovo dans le présent document doit être comprise dans le contexte de la résolution 1244 du Conseil de sécurité des Nations Unies (1999).