В течение многих лет Marko Malzarkov работал водителем службы доставки в Скопье (Северная Македония), при этом ему приходилось постоянно преодолевать финансовые трудности, связанные с ограниченным семейным бюджетом. Каждый месяц у него были одни и те же расходы: аренда, коммунальные услуги, еда. При этом перед ним неизменно вставал вопрос о том, хватит ли ему денег на лекарства.
Все подсчеты сводились к простому ответу: ежемесячные расходы на лекарства ему не по карману.
Marko всего 35 лет. Около шести-семи лет тому назад у него стало часто повышаться артериальное давление, а в последнее время анализы также показывают высокий уровень липидов в крови, что, по его словам, является наследственной проблемой. Его семейный врач сразу порекомендовал ему новые лекарства, которые могли стабилизировать его состояние, но эти лекарства не входили в национальный пакет льгот на медицинское обслуживание, и он не мог позволить себе оплатить их.
"Поэтому я продолжал принимать старые препараты – они в какой-то мере мне помогали, но этот метод лечения был далеко не идеальным, – объясняет Marko. – Бывали дни, когда у меня скакало давление, и я чувствовал себя уставшим и не мог сосредоточиться".
Все изменилось в 2024 г.
Правительство Северной Македонии включило в пакет льгот ряд жизненно важных лекарственных средств, в том числе новые препараты для контроля артериального давления и уровня липидов.
"Теперь я все еще плачу какую-то часть цены, но это справедливо. Я могу себе это позволить. И, что самое главное, я наконец-то принимаю лекарства, которые мне действительно подходят. Для меня это имеет большое значение".
Изменение политики на основе фактических данных
Д-р Akeem Ali, Представитель ВОЗ в Северной Македонии, заявил, что выводы ВОЗ, опубликованные в рамках первого всеобъемлющего аналитического исследования финансовой доступности услуг медицинской помощи в стране в 2021 г., сыграли решающую роль в определении направлений реформы. "Данные регулярного мониторинга системы финансовой защиты дают странам необходимые основания для принятия мер, что нашло отражение в пересмотре Северной Македонией перечня лекарственных средств, стоимость которых покрывается государством", – сказал д-р Ali.
"Впервые за 10 лет мы расширили утвержденный перечень лекарств, добавив девять непатентованных наименований, охватывающих более 70 зарегистрированных фирменных препаратов, – сказал Sasho Klekovski, директор Фонда медицинского страхования Северной Македонии. – Бюджет, выделяемый на оплату лекарств из утвержденного перечня, также был увеличен примерно на 5 млн евро в год".
Анализ ситуации в Северной Македонии выявил значительные пробелы в страховом покрытии стоимости лекарств для амбулаторного лечения, которые являются главной причиной катастрофических расходов граждан на медицинские услуги, причем эти пробелы в непропорционально большей степени затрагивают домохозяйства с низким уровнем дохода и пожилых людей. Людям, сталкивающимся с катастрофическими расходами на медицинские услуги, может быть сложно обеспечивать другие свои базовые потребности, такие как еда, жилье и отопление.
"Лекарства по-прежнему остаются самой распространенной причиной катастрофических расходов граждан на медицинские услуги, однако включение новых лекарств в утвержденный перечень – это многообещающее изменение, которое позволит уменьшить финансовые трудности", – сказал Vladimir Dimkovski, ведущий автор нового доклада "В состоянии ли люди платить за услуги здравоохранения? Новые фактические данные о финансовой защите в Северной Македонии, 2025 г.".
На уровне клиник медицинские работники уже замечают разницу. По их словам, благодаря расширению перечня основных лекарственных средств, покрываемых системой государственного медицинского страхования, пациенты получают больше возможностей начать – и продолжать – рекомендованное им лечение.
"Пациенты не соблюдают режим лечения, если лекарства недоступны им по финансовым причинам. Они всегда спрашивают, входит ли тот или иной препарат в утвержденный перечень. Дальнейшее расширение перечня приведет к улучшению состояния здоровья пациентов и повышению качества услуг первичной медико-санитарной помощи", – сказала д-р Marta Tundzheva, семейный врач, работающая в центре первичной медико-санитарной помощи "Клиника доктора Атанасова".
"Включение новых лекарственных средств в утвержденный перечень означает, что мы можем предлагать нашим пациентам более современные методы лечения", – добавила д-р Marija Mihajlova, семейный врач, работающая в центре первичной медико-санитарной помощи "Семед".
Сбор новых данных о доступе к приемлемым по стоимости медицинским услугам
Работа по сбору фактических данных о финансовой защите в Северной Македонии является частью более масштабного проекта по укреплению политики в области финансирования здравоохранения на Западных Балканах, который осуществляется под руководством Барселонского офиса ВОЗ по финансированию систем здравоохранения и при финансовой поддержке Генерального директората Европейской комиссии по вопросам расширения и восточного соседства (DG ENEST).
"Этот проект предоставил политикам данные и аналитические выводы, необходимые для достижения прогресса в обеспечении всеобщего охвата населения услугами здравоохранения и гарантирования каждому человеку доступа к качественной медицинской помощи без связанных с этим финансовых трудностей", – сказал Marco Chiapusio, руководитель программы DG ENEST.
В период с 2021 по 2025 год Барселонский офис ВОЗ собрал и опубликовал новые данные о финансовой защите в Албании, Боснии и Герцеговине, Северной Македонии, Сербии, Черногории и Косово*, работая в тесном сотрудничестве с местными и международными экспертами. Опираясь на данные, собранные на страновом уровне, ВОЗ пришла к выводу, что сильная зависимость систем здравоохранения от прямых платежей населения за медицинские услуги приводит к возникновению финансовых трудностей и неудовлетворенных потребностей у многих домохозяйств на Западных Балканах. Финансовые трудности, главным образом обусловленные расходами на лекарства для амбулаторного лечения, в основном возникают у людей с низким уровнем дохода и лиц старшего возраста.
"В последние годы политики в странах Западных Балкан предприняли ряд шагов по улучшению доступа к лекарствам для амбулаторного лечения. Северная Македония служит хорошим примером. Но странам еще многое предстоит сделать, особенно для людей с низким уровнем дохода", – заявила д-р Natasha Azzopardi-Muscat, директор Отдела систем здравоохранения (ЕРБ ВОЗ).
ВОЗ определила ряд вариантов политики для устранения сохраняющихся пробелов в охвате населения услугами.
- Сделать так, чтобы пакет финансируемых государством льгот охватывал широкий спектр экономически эффективных методов лечения и соответствовал медицинским потребностям населения и национальным клиническим рекомендациям.
- Повысить эффективность и справедливость в сфере использования лекарственных средств путем сотрудничества с медицинскими работниками и фармацевтами в целях обеспечения надлежащего назначения и отпуска лекарств и поощрения более широкого использования препаратов-дженериков; расширить и обеспечить соблюдение практики использования международных непатентованных наименований и электронного назначения лекарств; ввести обязательную замену патентованных препаратов дженериками в аптеках; усилить меры регулирования с целью ограничения влияния фармацевтических компаний на назначение и отпуск лекарств; обеспечить наличие лекарств, включенных в утвержденный перечень, во всех аптеках.
- Пересмотреть политику соплатежей с целью сведения к минимуму финансовых барьеров для доступа к лечению, заменив процентные соплатежи низкими фиксированными соплатежами; освободить от соплатежей людей с низким уровнем дохода и лиц старшего возраста; ввести лимит на все соплатежи и увязать его с уровнем дохода, чтобы обеспечить более надежную защиту для людей с низким уровнем дохода и смягчить последствия для бюджета здравоохранения; использовать цифровые инструменты для автоматизации процедур освобождения от соплатежей и установления лимитов и устранить административные барьеры, мешающие людям пользоваться причитающимися им льготами.
- Изменить основание для пользования системой льготного медицинского страхования, сделав главным критерием не уплату обязательных страховых взносов, а наличие права на проживание в стране, с тем чтобы все жители страны были постоянно охвачены медицинским страхованием, а неуплата обязательных взносов рассматривалась в том же ключе, что и неуплата других налогов (например, как повод для наложения штрафов в тех случаях, когда это уместно, а не как повод для лишения людей доступа к медицинской помощи).
- Расширить базу налоговых поступлений в государственный бюджет, предназначенных для системы здравоохранения, чтобы снизить зависимость от налогов с заработной платы; таким образом поступления в государственный бюджет, направляемые на здравоохранение, не будут сокращаться по мере старения населения.
- Поддерживать эти усилия, уделяя больше внимания вопросам здравоохранения при распределении государственного бюджета, и направлять любые дополнительные государственные средства на уменьшение неудовлетворенных потребностей и финансовых трудностей, с которыми сталкиваются люди с низким уровнем дохода.
Развитие потенциала и налаживание диалога по вопросам политики
В ходе реализации проекта результаты странового и сравнительного анализа широко использовались в рамках различных мероприятий с целью содействия обмену опытом и сотрудничеству между странами, налаживанию контактов и претворению полученных данных в практические меры.
Барселонский офис ВОЗ провел обучение около 100 экспертов и разработчиков политики из стран Западных Балкан в рамках трех ежегодных Барселонских курсов ВОЗ по финансированию здравоохранения в поддержку всеобщего охвата услугами здравоохранения, специального курса, предназначенного исключительно для стран Западных Балкан, Барселонского форума ВОЗ по финансовой защите, а также субрегионального семинара по проблеме прямых платежей за медицинские услуги, проведенного в Скопье (Северная Македония). Кроме того, более 200 экспертов и разработчиков политики приняли участие в диалогах по вопросам политики на национальном или субрегиональном уровне.
Собирая и публикуя новые данные, укрепляя кадровый потенциал и участвуя в диалоге по вопросам политики, Барселонский офис ВОЗ оказывает поддержку правительствам в реальном изменении ситуации для многих людей, таких как Marko Malzarkov.
Деятельность ЕРБ ВОЗ в сфере финансовой защиты
ЕРБ ВОЗ осуществляет мониторинг ситуации с доступом к приемлемым по стоимости медицинским услугам через свой Барселонский офис по финансированию систем здравоохранения, используя для этого региональные показатели, отражающие фактор социальной справедливости. Финансовая защита имеет центральное значение для всеобщего охвата услугами здравоохранения и является одним из ключевых аспектов, которые рассматриваются при оценке эффективности систем здравоохранения. Это один из показателей достижения Целей в области устойчивого развития, компонент Европейской основы социальных прав и центральный элемент второй Европейской программы работы на 2026–2030 гг. – стратегической рамочной программы ЕРБ ВОЗ.
Благодаря этому проекту, на веб-сайте онлайн-платформы UHC Watch, отслеживающей прогресс в обеспечении доступа к медицинским услугам в Европе и Центральной Азии, теперь представлены данные о доступе к приемлемым по стоимости медицинским услугам в Албании, Боснии и Герцеговине, Северной Македонии, Сербии, Черногории и Косово*, что позволяет проводить как страновой, так и сравнительный анализ.
Финансовую помощь в подготовке этих докладов и данных, представленных на платформе UHC Watch, оказал Европейский союз через DG ENEST.
* Все упоминания Косово в настоящем документе следует понимать в контексте резолюции 1244 Совета Безопасности ООН (1999 г.).